复旦大学附属中山医院青浦分院志愿者招募报名表


 

姓    名


性   别


(一寸免冠照片)

民    族


出生年月


政治面貌


学   历 


专业特长


工作单位


身份证号码


职务或职称


通讯地址


办公电话


电子邮箱


手   机


个人

简历


志愿

服务

经历


您能提供的

服务项目

(可多选)

(  ) 导医、导诊         (     ) 陪同检查

(  ) 取送检查检验报告单   (    ) 健康教育

(  ) 预约诊疗           (    ) 咨询、护送、取药

(  ) 医疗服务            (    ) 阅读报刊杂志

(  ) 出院后回访         (    ) 费用查询

(  )其他(请注明)_______             

申请人

承诺

我自愿参加志愿者工作,保证填写的个人信息真实有效,并且能够保证有足够的志愿服务工作时间。

                   填写人确认签字:     

                                                年   月   日

志愿单位

审核意见

 

(盖章)

                                               年   月   日


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