上海市职业健康检查协议书

上海市职业健康检查协议书


甲方:                            (以下简称甲方)

乙方:复旦大学附属中山医院青浦分院(以下简称乙方)

 

根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业健康监护管理办法》、《上海市职业健康检查机构管理办法(修订)》的相关规定和要求,甲方委托乙方对甲方接触职业病危害因素                                                  的作业人员实施职业健康检查。双方协商后达成如下协议:

1、  检查时间:200  年  月  日、200  年  月  日

2、  检查地点:

3、  检查对象:人数            具体详见附件。

4、  甲方在体检前提前一周将本单位“作业人员职业病危害因素接触情况造册表”、主要工艺流程情况,作业场所环境检测情况(有关检测单位提供的职业危害因素检测报告或卫生局出具的职业危害因素申报回执)提供给乙方。

5、  甲方接受职业健康检查的人员应按规定由本人填写“上海市职业健康检查表”活页并签章,在进行职业健康检查前1天由单位交给乙方。

6、  乙方须按照卫生部《职业健康监护管理办法》规定的检查项目实施职业健康检查,并依据甲方提供的《作业人员职业病危害因素接触情况造册表》合理安排每日体检人数(提前与甲方商定);甲方应合理组织受检人员数,原则上不得超过计划人数的10%,否则乙方有权拒绝。

7、  职业健康检查时间安排为:约定日期上午:8:00 ~ 10:30  

8、  乙方须在此次职业健康检查工作结束之日起30日内将填写完整的《上海市职业健康检查表》及《上海市职业健康检查结果一览表》告知用人单位,同时将体检中发现的可疑职业病、职业禁忌证、复查对象和其他疾患的劳动者健康状况以《告知单》的形式告知劳动者本人。

9、  甲方在收到乙方职业健康检查结果书面报告后当日以______方式向乙方付清本次职业健康检查全部费用;职业健康检查费用按照上海市卫生局、上海市物价局颁发的“上海市各级医疗机构收费标准”执行;乙方于收到甲方款项后当日出具有效发票。增加检查项目及复查费用另收。

10、补充条款

 

 

 

 

 

11、 本委托书一式贰份,甲方、乙方各执壹份,自双方确认签章之日起生效:甲方、乙方将自觉履行本委托书所协定的权利和义务。

 

甲方:(盖章)                                     乙方:(盖章)

甲方代表:                                         乙方代表:

电话:                                             电话:69719190*2506/2510

电邮:                                             电邮:qingputijian@yahoo.com.cn

    年    月    日                                      年    月    日


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