迷雾团团 抽丝剥茧 一罕见病例的病因全院大会诊

迷雾团团 照片.jpg

初到昌宁第三周的周一,刚换上白大褂就接到医务科的紧急通知——ICU 全院大会诊。

患者37岁,躺在病床上,除了呼吸机控制的胸廓活动和周围仪器的蜂鸣,再无任何动静。被召集起来的各科主任和医疗队员经过必要的检查,已有了统一的看法——除非奇迹发生……

一个正值壮年的男性体力劳动者,为何躺在ICU的病床,成了依靠机器维持的生命呢?悲痛欲绝的家属需要一个理由,而在场的所有医生也是满腹疑问——猜得到病情的结局,却猜不到这病情开头!

医学永远不是一门完美的科学,生命的奥妙彰显我们的无知。遇到疑难之时,既需要逻辑的推理,也需要科学的假设。在开始的病历汇报中我们得知,患者4天前因腹痛便血血尿来院独自就诊后收入外科住院治疗。入院后检查发现重度贫血,凝血功能异常,肾功能不全和双侧肾盂扩张。但血小板、肝功能却是正常的。多系统的出血,凝血功能的异常,肾功能的逐渐恶化,却怎么也找不到原发病灶!似乎这已经超越了当地的医疗能力。可就在家属赶到医院准备转院的昨天早上,患者突然失去意识,昏迷不醒。抢救、插管、CT发现小脑出血破入脑室,这才有了开头那一幕。

全院大会诊在医务科牵头下,汇集了ICU 、神经外科、普外科、呼吸内科、消化内科和我们上海医疗队的成员。大家各抒己见,对病因进行了假设、推理、否定、再假设……凝血功能异常引起的多系统出血,消化系统到泌尿系统,进而引起了重度贫血,再进展为肾前性肾功能不全,又突发脑出血?似乎这一条时间线从逻辑上可以推理得通。可是,否认任何基础疾病的患者,又是因何而起的凝血功能异常呢?大家陷入思维困局时,有同僚的推断灵光一闪,似乎突然打通了所有的问号。“中毒”?“鼠药中毒”?

鼠药一般都是通过抗凝血机制发挥灭鼠作用的。假设,患者因某种原因摄入了一定量的鼠药,经历几天的潜伏期后引发中毒表现,出现胃肠道出血和血尿,入院后发现重度贫血和凝血功能异常和肾功能不全,因隐瞒病史延误了治疗,最终发生脑出血……虽然各种鼠药的中毒表现不尽相同,但这一假设却是目前到场所有医务人员一致认同逻辑最合理的推测。于是当务之急,急需与家属进行沟通,一是将目前的病情进行交代,二是将病因的推测告知家属,希望家属能够提供一些可供支持假设的证据。然而家属却一时无法提供是否有过鼠药接触史的信息。原来患者生性孤僻,近期又因与妻子闹矛盾而离家独居。

病因的追溯陷入僵局,患者的病情经院方竭尽全力,也依然毫无起色。医疗队的成员虽已结束会诊回归各自工作,也仍心系着病因未明的重危患者。而下午的一则信息,终于解除了疑虑。

也许是在与院方沟通后有所启发,家属回到患者住处着重搜寻可能的毒物,最终在患者的一双鞋中,找到了一支溴鼠灵。有效成分进入人体后引起的中毒表现与该名患者的临床表现基本吻合……

经历了全院会诊的假设、推理、反证和证据支持,这一罕见病例的病因终于水落石出。病因虽然基本确定,有意无意的隐瞒了病史的患者却是回天无力。我们作为医生即使拥有科学的态度和医学的能力,在临床仍时时可能感到有心无力。只希望每一次经验的积累和每一个生命的代价,可以经过我们的背负,造福更多的后来人! 

         陈铭吉



字体大小       [ ]       打印本页       [ 关闭窗口 ]