昏迷,在灵光闪现中破解

昏迷,是急诊非常常见的一个症状,但其原因,却可以千奇百怪,无所不可能!

近日,笔者就遇到了这样一个非常特别的病例。

患者,女,85岁,因“神志不清三小时余”,由救护车送来急诊。(发病时具体情况不甚详细,当时家属不在家中。)救护车来院途中测手指血糖8.0mmo/L,否认既往糖尿病史,有高血压史,家属诉有“脑梗史”。入院后查体:神志不清,双瞳孔直径2.5mm,光反应阳性,颈软,口唇无明显紫绀。心率96次/分,双肺可及少许干啰音,未及湿罗音,肌力检查不能合作,患者疼痛刺激肢体有回缩,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征可疑阳性,血压89/49mmHg,血氧饱和度83%,体温37.3℃。

这样一位高龄老人,应该考虑什么问题呢?急诊昏迷老人非常多见,总不外乎,脑血管意外、血糖异常、肺性脑病、肝性脑病、心源性休克等等。

患者手指血糖8.0mmol/L,基本已不考虑低血糖、糖尿病高渗昏迷、酮症酸中毒等问题,但是还需静脉血糖进一步确认。患者有血压、血饱下降问题,急诊医生理解给予补液扩容,吸氧等治疗,并且完成头颅CT、胸部CT、心电图、各项血液检查等。

一系列的检查报告相继出来,但是,指向性却不甚明确,所有的报告都不能明确昏迷的原因。

另外,补充一下,后来反复向家属询问后,得知情况如下:患者于早晨5点多神志尚清醒,当时与家属有接触,无异常,后于上午九点到十点左右,被家属发现已经神志不清,当时面色发黑,四肢发黑,呼吸浅弱,似呈临终状态,因患者已经高龄,家属考虑未免患者多受痛苦损害,当时未送诊。

在检查过程中,患者始终血饱低下,在CT明确没有气胸后,给予患者无创通气治疗。

当上述报告完善时,正好笔者接班,与日班医生一同研讨此病例。

患者血氨、肝功能均无异常,难以支持肝性脑病诊断;心电图、心肌损伤并不支持心源性问题。头颅CT已经排除出血性疾病,难道是脑梗死?从病理征来说,似乎很有可能。但是呼吸血压问题呢?就算脑梗,瞳孔情况又不支持脑干梗死,而且,从临床多年的经验感觉来说,并不十分肯定。

肺性脑病?等一下!仔细看看血氧血气分析报告,这血气未免也太好了吧!那为什么血饱始终不能上升?就算无创通气后,依然不好转?

此时,似乎陷入僵局了!

究竟是什么呢?笔者抓着脑袋苦思不得其解。

“这血饱一直这样?”

“是啊,血抽出来也挺黑的,但是血气居然好的……”

这时,脑袋中突然像火花一样一闪!

“你说血很黑?”

“是啊!”

笔者想起了以前自己写的一篇小文《如墨的血液》。

于是,立即再次抽取血气标本,送往一个特殊的部门——重症监护病房,那里有一台特别的血气仪。

结果显示高铁血红蛋白明显升高了,氧合血红蛋白明显下降了!于是,一切迎刃而解了。

后面就是亚甲蓝的任务了。

亚甲蓝后,血饱明显的就上升了,意识的情况,也逐步逐步好转,其后两天随访患者,已经能正常进食了。

临床上就是这样,如果大家倒推,一切很简单,面色发黑,四肢发黑,呼吸浅弱,昏迷等等,都是亚硝酸盐的临床表现,可是,一切从头开始,没有明确的病史,因为时间长了,并且吸氧治疗后,反而不再紫绀的口唇,以及少见的病因,都是阻挡我们揭开真相的拦路虎。

很多时候,医生们就是一个个侦探,要去侦破一个个的病因,很幸运,这次做了回名侦探,哈!              

■ 熊 猫

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