【肾穿小卖部】三枪拍案惊奇

       中年女性患者，突发急性肾功能不全，血清肌酐值高达340μmol/L。当患者的肾穿标本刚送到病理科时，肾内科白寿军主任的电话随后而至，说该患者临床倾向间质性肾炎。
       当患者的免疫荧光结果呈现时，荧光显微镜下出现了微弱的IgA阳性，所以患者此次发病是因为IgA肾病吗？当我们将免疫荧光的初步结果呈报给临床时，临床医生稍显疑虑，这么微弱的IgA沉积，真的能引发急性肾功能不全吗？一切定论留待常规病理切片。

       而当常规病理切片呈现时，令人无可奈何的场景出现了，因为患者的急性肾功能不全导致肾穿刺标本取样不佳，常规光镜下我们找到了6个肾小球，但有5个都发生了球性硬化，可供诊断的肾小球只剩下一个。而就是这“硕果仅存”的肾小球，因为球囊腔内出现了大量的蛋白液渗出，导致残存的肾小球呈现一种缺陷性皱缩的状态，并不能完整的观察到肾小球系膜细胞的增生情况。一般而言，突发急性肾功能不全，如果是肾小球的疾病，都会出现新月体的形成，但我们并没有找到任何新月体。这或许也跟肾小球数目不足有关，在那些未被取样的肾组织内，或许存在大量的新月体，但我们不得而知。诊断第一枪发射完毕，结合免疫荧光结果，我们考虑患者存在IgA肾病，但无法解释患者如此高的血清肌酐值。
       我们沿着临床医生提供的线索继续观察肾间质，比起肾小球的诊断乏力，肾间质为我们提供了大量的诊断线索。肾间质内出现了片状分布的慢性炎细胞，其间还夹杂着少量急性炎细胞，这也复合了临床医生最初的考虑。诊断第二枪发射完毕，间质性肾炎，第二枪打出9环的好成绩，但距离正中红心，找出间质性肾炎的病因，尚有一段距离。
       我们开始追问患者的服药史和饮食史，一切正常，患者也未出现尿频尿急尿痛等泌尿系统感染的症状。我们重新将目光放回了仅存的那个肾小球，为什么患者的球囊腔内会出现大量的蛋白液渗出，一般这样的渗出提示了肾脏某些梗阻性病变。我们查阅了患者的既往史，患者5年前有过肾结石病史，但已行微创手术取石，本次住院期间并没有找到新发的肾结石。
       那有什么是被我们忽略的呢？那就是，临床一开始为什么会考虑患者为间质性肾炎，而不是首先考虑原发性肾小球疾病，甚至我们第一时间告知存在IgA肾病的情况下，临床医生依然考虑间质性肾炎。
       对了，是尿检，尿液中出现了白细胞。虽然患者并未出现尿频尿急尿痛，但并不代表患者没有泌尿系统感染。通过后续的尿液微生物培养，我们找到了奇异变形菌的感染。至此诊断的第三枪正中靶心，泌尿系统感染所致的间质性肾炎。而患者通过后续的抗感染治疗，血清肌酐值已回落至100μmol/L以下，肾功能得到明显恢复。
       有时候那些微弱的，不明显的，容易被我们忽略的线索，往往藏着诊断的真相。三枪拍案惊奇，惊的是疾病的迷惑性，惊的也是医生搜索诊断线索的敏感性。

■黄思念