【肾穿小卖部】伪装者

       86岁的老年女性患者，在不到一个月的时间内出现肾功能急剧下降，血清肌酐值快速升至200（μmol/L）多。彩超显示肾脏形态良好，只是短期内出现了肌酐值的快速升高，所以肾内科医生考虑患者为急性肾损伤。经过前期的病史盘查，已经排除了药物和饮食等外部因素等所致的肾损伤，最后找出病因的希望交给了“肾穿小卖部”。
       “肾穿小卖部”所做的第一个病理检查是免疫荧光，我们看到了IgA和C3的少量沉积，IgA和C3的同时发亮，再加上患者有大量血尿，很容易让人得出IgA肾病的诊断。但患者真的是IgA肾病吗？
       “肾穿小卖部”所做的第二个病理检查是特殊染色，虽说是特殊染色，但光镜下的病变一点都不特殊。我们只看到肾小球有一些轻微病变，所以完全没有新月体形成的肾小球，何以会出现肾功能的急剧下降？很明显，患者的主要病因不是IgA肾病。
       除开肾小球，有可能是间质性肾炎吗？因为尿检显示恶臭假单胞菌感染。但我们在肾间质内只找到了少量慢性炎细胞，并没有急性炎细胞，不支持急性间质性肾炎。排除了肾小球和肾间质，就剩下肾小管了。当肾小管细胞损伤时，会出现大量细胞脱落，这时也会伴随血清肌酐值的快速上升，然而也没有明显的肾小管损伤。
       “肾穿小卖部”所做的第三个病理检查是电镜，但电镜毫无发现。兜兜转转，我们再次将目光放在HE切片上。在反反复复的观察过后，我们找到了一点蛛丝马迹。患者肾小管的管型似乎有所不同，一般而言肾病患者或多或少都会出现肾小管管型，它们有些是蛋白，有些是细胞，像淤积的泥沙堵住了下水道。

       而这名患者出现的是红细胞管型，这也是IgA肾病常见的病理改变。但就是这些红细胞管型，让人觉察出些许不同。这些红细胞不单独是淤积在肾小管内，它们完全堵塞了肾小管，崁顿在肾小管管腔内。而且这些红细胞比普通的红细胞管型颜色要微微淡一些，比起因红细胞破坏形成的大量鲜红色管型，这些红细胞还存在完整的圆形细胞轮廓。原来这才是患者肌酐值快速上升的真正原因，这些特殊的红细胞管型完全堵住了肾小管，而这往往见于突发大量血尿的情况，这也符合了患者之前的临床表现。临床医生收到急性肾小管损伤的病理报告后，暂停了此前的治疗，改为了更有针对性的治疗，自患者出院时，肾功能已大为好转。
       动物界有种形态叫拟态，指一种生物在形态上模仿另一种生物，而肾脏病理界也出现了拟态，一种严重病变模仿成普通病变，隐藏在普通病变中，让医生难以识别。这时病理医生唯有练就“火眼金睛”，才在在杂乱无序的病变中揪出真正的“元凶”。

■黄思念