“不想让老人再受罪”，家属忍痛放弃插管，医生如何用“一口气”拉回95岁危重老人

       冬日的周末，和煦的阳光洒进急诊室，给忙碌的抢救大厅增添了几分暖意。今年的冬天不算冷，让常年处于紧张状态的急诊医护团队难得有了片刻喘息。然而，一通急促的警笛声打破了这份宁静——一辆120救护车疾驰而来，将一位95岁高龄、意识不清的老先生送进了复旦大学附属中山医院青浦分院急诊抢救室。
       老人因“昏迷”入院，情况危急。医护团队迅速进入战斗状态：抽血、化验、补液……各项操作有条不紊地同步推进。随着检查结果陆续出来，医生们逐一排除了脑血管意外、中毒、低血糖、高渗性昏迷、心肌梗死等常见的昏迷原因。最终，谜底浮出水面——肺性脑病。
       血气分析结果显示，老人的动脉血二氧化碳分压竟高达150毫米汞柱以上（正常值约为35-45毫米汞柱），并已引发严重的呼吸性酸中毒、高钾血症和急性肾功能损伤，随时可能出现心跳骤停、循环衰竭，生命危在旦夕。急诊医生立即向家属说明病情，并建议紧急气管插管、行有创机械通气。
       家属听后，心中既震惊又沉痛。看着病床上命悬一线的老人，他们几度哽咽。但一想到气管插管可能带来的创伤和痛苦，实在不忍心让这位辛苦了一辈子的老人再受折磨，最终拒绝了气管插管的建议。理解家属心情的同时，急诊医生迅速调整策略，立即为老人实施无创通气治疗，同时紧急联系呼吸重症监护室（RICU）安排住院。
       RICU的值班医生也不禁心头一紧——如此高龄、如此严重的呼吸衰竭，实属罕见，他立即开展对症处理。然而，经过2小时的无创通气治疗，老人的二氧化碳分压依然居高不下。面对这一棘手情况，他果断向上级医师周磊副主任医师求助。接到电话时已是深夜，周医生一边通过视频指导调整呼吸机参数，一边迅速整理行装赶往医院。
       病床前，两位医生屏息凝神，细致观察老人的生命体征、呼吸模式和肺部体征。结合胸部CT显示的肺气肿改变，他们判断老人很可能有慢性阻塞性肺病基础。由于严重二氧化碳潴留导致呼吸中枢抑制，老人自主呼吸极弱，基本依赖呼吸机控制通气。听诊还提示气道痉挛明显，潮气量仅约100毫升。

       面对复杂情况，他们迅速制定针对性方案：使用支气管扩张剂联合糖皮质激素缓解气道痉挛；调高支持压力、缩短压力上升时间，提升潮气量；增加呼吸频率，提升分钟通气量；缩短吸气时间，减轻肺过度充气。
       一系列精细调整后，老人的潮气量逐步恢复至200毫升以上，分钟通气量接近5升。2小时后复查动脉血气：二氧化碳分压终于回落至149毫米汞柱——虽然仍很高，但终于有了下降趋势。这个微小的进展给了医生们莫大的信心，也让守在门外的家属重新燃起希望。
       第二天清晨，老人逐渐苏醒过来，意识恢复。一脸茫然的老人嚷嚷着“要回家”，家属既心疼又欣喜。之后的日子里，在医护人员的精心治疗和照护下，老人的情况一天天好转：二氧化碳分压从118毫米汞柱，逐步降至80、73，最后稳定在58毫米汞柱。最终，在家属的配合下，老人顺利出院，并配备家用无创呼吸机继续居家治疗。

       这段经历，成为周磊医生和小江医生职业生涯中宝贵的一课。如此高龄、如此高的二氧化碳分压，能通过无创通气成功救治，刷新了他们应用无创通气治疗II型呼吸衰竭的纪录。他们感叹：只要不放弃、多动脑筋，奇迹就有机会发生。越是危急时刻，越要保持冷静，理性分析病情，善用手中的工具。就像打仗一样，哪怕只有“小米加步枪”，用好了，也能战胜强敌。
       在医学技术飞速发展的今天，ECMO、有创呼吸机、高流量湿化氧疗等先进手段层出不穷，但仍有很多患者因各种原因无法使用这些“高精尖”技术。无创通气作为一种经典、实用、创伤小的呼吸支持手段，数十年来挽救了无数生命。它看似普通，却往往是关键时刻最得力的“武器”。希望通过这个病例，能让更多人了解无创通气的价值，也提醒我们每一位临床医生——不忘初心，善用手中每一件“武器”，为患者争取最大的生机。

■周 磊