健康直通车020|沉默的“冠心病”

72岁的王阿婆，患高血压、糖尿病多年，近来时有活动后胸闷、气促伴下肢水肿，查心电图只是ST段轻度压低。入院后行冠脉造影竟然发现右冠状动脉完全堵塞！王阿婆和老伴十分纳闷：自己从来都没有胸痛症状，血管咋就完全堵塞，成了严重的冠心病呢？

“阿婆，您是以心功能不全为首发表现的‘无症状型冠心病’，也称“沉默型”冠心病、隐匿型冠心病，一般无心绞痛症状！”医生向她解释道。

王阿婆这时候突然想起，早在一年前，她曾因活动后气短，医生建议她行冠脉造影，但她当时以年纪大了，活动量少而拒绝检查！“这次幸亏听医生的话，及时做了检查，否则后果不堪设想！”王阿婆的老伴在旁边不禁捏了一把汗。

什么叫沉默型冠心病？

沉默型冠心病是指临床上没有心绞痛症状，但检查提示有心肌缺血的客观证据，即静息或运动平板ST段压低或T波倒置、心肌灌注显像异常。由于患者主观上没有心绞痛症状，故往往很难想到是冠心病，有些患者仅是通过做心电图才被告知有心肌缺血的情况，有些患者在长期、慢性心肌缺血的情况下，进展为心功能不全，当出现心力衰竭的症状，如活动后胸闷、气促、下肢水肿等才来就诊治疗。

没有胸痛就一定不是冠心病吗？

我们知道，在冠脉狭窄的基础上，心肌供氧和需氧之间的矛盾，引发心肌短暂的缺血、缺氧，导致冠心病多数情况下会出现胸部压榨性疼痛，出现心绞痛或心肌梗死，这属于“急性冠脉综合征”，通常能引起患者的重视，需要医生及时处理。但下列情况，患者可能没有胸痛症状：

患者疼痛阈值升高

尤其是老年人和糖尿病患者，其对疼痛的敏感性降低，疼痛阈值升高，轻微的疼痛可能无法被察觉，另外我们每个人对疼痛的敏感性也不相同。

心脏自主神经调节紊乱

导致心肌缺血信号不能到达中枢神经系统，致使无胸痛感觉。

冠脉血管慢性、严重的阻塞

形成了良好的侧枝循环，则胸痛症状可能就不明显，甚至没有症状。这属于新近提出的“慢性冠脉综合征”范畴，表现为活动后胸闷、气短等心功能不全症状。

沉默型冠心病有哪些危害？

俗话说，“不在沉默中爆发就在沉默中死亡！”无症状不代表无危险！相反，因为没有症状，患者往往不重视，不及时就医，长期、慢性的心肌缺血对心脏的损害难以做到有效防治，增加了心血管不良事件的发生，如室性早搏、心房颤动、心脏扩大、心力衰竭，导致患者活动耐量下降，生活质量下降，严重者可发生猝死。

如何早期识别沉默型冠心病？

危险因素越多，冠心病的可能性就越大！因此，对45岁以上的中老年人，建议每年至少做一次血糖、血脂、心电图等的检查，如有高血压、糖尿病、长期吸烟等危险因素，应每年至少做1次心电图或动态心电图检查，并由心血管专科医生决定是否需要作运动心电图、心脏彩超、冠脉CTA或冠脉造影等专科检查，以早期发现这种无症状的心肌缺血。一旦明确存在无症状心肌缺血，因需进一步行冠脉影像和/或功能学（冠脉造影、血管内超声、冠脉血流储备分数等）的评估和检查，并结合患者的具体情况，做好二级预防。

■汪自龙主任医师